ارزیابی کلینیکی و رایوگرافی سمان مخلوط غنی شده کلسیمی(cem) به همراه ممبران کلاژنی در مقایسه با سمان mta و ممبران کلاژنی در ضایعات درجه دو فورکیشن مندیبل انسان

همان طور که می دانیم همواره ریسک از دست رفتن دندان های مولر دچار درگیری فورکیشن در مقایسه با دندان های مولر فاقد درگیری فورکیشن حین فاز نگهدارنده درمان پریودنتال وجود دارد. روشهای مختلفی از جمله open flap debridement، gtr و کاربرد مواد گرفتی استخوان با موفقیت در درمان ضایعات فورکیشن به کار رفته اند که عموماً با مقادیر متفاوتی از بهبود چسبندگی کلینیکی و کاهش عمق پاکت همراه بوده اند. اما هر مطالعه ای که بر روی میزان پاسخ نسج سخت در نواحی درگیری فورکیشن انجام می گردد بطور ایده آل باید شامل ارزیابی دقیق و مستقیم پاسخ نسج سخت استخوانی باشد. به همین واسطه در این مطالعه جهت ارزیابی نتایج درمان از اندازه گیری های مستقیم استخوانی در baseline و طی re-entry جراحی استفاده گردید. موادی که در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفت شامل سمان مخلوط غنی شده کلسیمی (cem) و (mta) بود. cem پودر سفید تشکیل شده از ذرات آب دوست است که در حضور مایع مخصوص خود سخت می شود و واکنش هیدراته شدن پودر موجب تشکیل ژل کلوئیدی می شود که در کمتر از یک ساعت سفت شده و بلور های هیدروکسی آپاتیت بوجود می آورد. mta نیز ماده شناخته شده ای در درمان های ریشه می باشد. کاربرد و جایگذاری این مواد حین مداخله جراحی به راحتی امکان پذیر نبود. مشاهده ذرات کلوئیدی در لبه های زخم طی جلسه کشیدن بخیه ناحیه عمل و حتی تا دو هفته پس از انجام جراحی یک یافته شایع در هر دو گروه درمانی بود. اما غشای قابل جذب به کار رفته در این مطالعه غشایی از جنس کلاژن type i بوده که خواص مربوط به آن در فصلهای گذشته مورد بررسی قرار گرفته است. در هر دو گروه تست و کنترل، اکسپوژر غشاء به کار رفته، به محیط دهان در بعضی از نمونه های مورد مطالعه گزارش گردید که مشکل آفرین نبود. البته این یافته شاید مرتبط با سرعت هضم بالای غشای کلاژن در صورت اکسپوژر به محیط دهان باشد(187). کلونیزاسیون باکتریال خصوصاً توسط باکتریهای با قابلیت تولید کلاژناز-همچون porpyromonas gigivalis می تواند منجر به هضم زود هنگام غشاهای کلاژنه گردد(188). در این مطالعه ترمیم ضایعات، طی دوره ترمیم و همچنین از baseline تا re-entry جراحی بدون هرگونه عارضه نامطلوب به انجام رسید. با این حال در چند مورد بیماران از وجود دردی خفیف و مبهم در ناحیه جراحی تا چند هفته شکایت داشتند. این درد در نواحی که با mta مورد درمان قرار گرفته بودند مشخصا بیشتر بود. همچنین در تمامی بیمارانی که احساس ناراحتی در موضع جراحی داشتند اکسپوژر ممبران قابل مشاهده بود.به علت اینکه در تمامی بیماران حین جراحی روی ممبران کاملا پوشیده شده بود علت اکسپوژر را می توان به التهاب خونریزی عدم رعایت کنترل پلاک یا مسواک زدن بیمار نسبت داد. وجود التهاب در در بافت نرم در بیمارانی که با mta مورد درمان قرار گرفته بودند بیشتر بود و این التهاب تا زمان بیشتری در ناحیه جراحی باقی می ماند. علت این التهاب موقت و گذرا را به حضور موادی (by-products) که برای سلول می توانند سمی باشند نسبت داد. zhu و safavi طی مطاله ای در محیط invitro در سال 1999 علت این پاسخ بافتی را به آزاد شدن by-product از سمان تازه مخلوط شده نسبت داد(209). در حالی که bonson و jeansonne در مطالعه ای که در سال 2004 انجام دادند نشان دادند که تحت شرایط کلینیکی این by-product ها به اندازه ای رقیق می شوند که برای بافت سمی نیستند(210). در هیچ کدام از بیماران وجود یا ترشح چرک یا ایجاد آبسه مشاهده نشد حتی بیمارانی که کنترل پلاک مناسبی نداشتند نیز با این علائم مراجعه ننمودند . غیر از رعایت کامل کنترل عفونت حین جراحی و دارو درمانی بیماران عدم وجود عفونت می تواند به علت خواص این دو ماده نیز باشد. torabinejad و hong در سال 1995 نشان دادند که mta می تواند علیه 5 باکتری از 9 باکتری هوازیی( facultative bacteria streptococcus fecalis, streptococcus mitis, streptococcus mutans, streptococcus salivarius, lactobacillus species, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, bacillus subtilis, and escherichia coli b and seven strict anaerobic bacteria, prevotella (bacteroides) buccae, bacteroides fragilis, prevotella (bacteroides) intermedia, prevotella (bacteroides) melaninogenica, fusobacterium necrophorum, fusobacterium nucleatum, and peptostreptococcus anaerobius) موجود در مطالعه موثر عمل کند ولی علیه بی هوازی های مطلق موثر نیست(135) .torabinejad این رخداد را به ph بالای این مواد نسبت داد. در حالی که asgary و kamrani در سال 2007 اثبات کردند که cem دارای خواص ضد میکروبی بر علیه enterococcus faecalis , pseudomonas aeruginosa staphylococcus aureus , escherichia coli می باشد (149)و همانند mta می تواند طی 24 ساعت قارچ candia albicans را نابود کند (2009 .kangarlou a, sofiabadi )(150). در این مطالعه کاربرد کلینیکی cem راحت تر از mta بود زمان کارکرد مناسب تر داشت. setting time کوتاه تر و در محیط فورکا قوام خود را حفظ کرده و کمتر در محیط اطراف پخش می شد. asgary و shahabi در سال 2008 نشان دادند که زمان ست شدن در cem کوتاه تر و میزان flow بیشتر از mta بود(152). همچنین film thickness سمان cem کمتر از mta بود. در این مطالعه پس از درمان مشاهده شد در نواحی که با mta درمان شده بودند مقداری از سمان از ناحیه شسته (whash out) شده بود. این شسته شدن در cem کمتر بود(higher washout resistance) . شاید این یکی از دلایل ثبت نتایج ضعیف تر در مطالعه ما در رابطه با mta باشد. متعاقب استفاده از این دو ماده در این مطالعه ارتفاع وعمق ضایعه و عمق پاکت کاهش پیدا کرد و اتصالات بافت نرم نیز بسیار چشم گیر بود بطوری که پروب نمی شد. نتایج بدست آمده از نظر آماری برای cem بهتر از mta بود. گرچه از نظر کلینیکی نتایج تفاوت فاحشی را نشان ندادند. این بهبود را می توان به خواص این دو ماده نسبت داد. zhu و haglund در سال 2000 نشان دادند که سلول های استئوبلاست (osteosarcoma cells) توانایی رویش منظم روی این ماده را دارند در حالی که روی آمالگام نداشتند(211). bonson و jeansonne در مطالعه خود در سال 2004 روی فیبروبلاست ها و pdl انسانی نشان دادند که mta توانایی پرولیفراسیون pdl را افزایش داده و توانایی بروز فعالیت آلکالین فسفاتازی pdl و فیبروبلاست لثه ای را افزایش می دهد(210). bolto نیز در سال 2004 نشان داد که فیبروبلاست های pdl انسانی توانایی اتصال به mta را دارد. وی نشان داد که طی 4 ساعت فیبروبلاست ها اتصال پیدا کرده و در 20 ساعت بعدی شروع به انتشار می کنند.پیش فرض ما در این مطالعه توانایی این مواد در تحریک رژنراسیون استخوانی در اطراف خود و تولید بلور های هیدروکسی آپاتایت بود. perinpanayagam در سال 2009 در مطالعه خود نشان داد که alveolar bone cells توانایی اتصال و رویش روی mta طی 24 ساعت را دارد(164). وی با تصاویر میکروسکوپ الکترونی نشان داد که این سلول ها توانایی گسترش و تماس نزدیک با سطح mta را دارند. thomson و berry در 2004 نشان دادند که سلول های سمنتوبلاست موش توانایی رشد روی سطح mta را دارد(212). tani-ishi و hamada در سال 2007 نشان دادند که پره استئوبلاست هایی که در معرض mta قرار گرفته بودند توانایی بیان bone sialoprotein و osteocalcin را داشتند(213). al-rabeah و همکارش در سال 2009 نشان دادند که سلول های استخوان الوئولار انسان که روی mta رشد کرده بودند توانایی تولید کلاژن نوع i و همچنین ماتریکس کلاژنی را طی 2 هفته داشتند(165). yilmaz و atakan در سال 2010 با استفاده از mta برای درمان تحلیل خارجی روی سطح ریشه توانستند موجب بهبود اتصالات کلینیکی روی سطح ریشه شوند و re-attachment بدست آورند(168). در مورد cem نیز ghoddusi در سال 2008 نشان داد که این ماده قابلیت زیست سازگاری همانند mta بر روی سلول های رده فیبروبلاست لثه انسانی را دارد. در این مطالعه نیز این خاصیت به نظر حتی از mta نیز بهتر بود(155, 214). همچنین ghoddusi و asgary در سال 2009 ثابت نمودند که ماده cem توانایی تولید بلورهای هیدروکسی آپاتایت را در سطح خود دارد .این خاصیت در mta وجود نداشت(155). در این مطالعه هر دو ماده پیوندی از بین نرفته و در ناحیه باقی مانده بودند ولی این امر در تناقض با استخوان و بافت لثه نیز نبود بدین معنی که با وجود اینکه با بافت استخوانی کاملا جایگزین نشده بود مانع رویش انساج پریودونشیوم نیز نشده بود. asgary و eghbal در مطالعه ای که در سال 2010 انجام داده بودند نشان دادند که cem و mta وقتی در مجاورت با محیط پریودنشیوم قرار می گیرند توانایی القاء ساخت سمان (cellular cementum) را در سطح خود دارند(158). آنها همچنین نشان دادند که pdl روی این سمان تشکیل و استخوان جدید در مجاورت آن تشکیل شده بود. در این مطالعه نیز از اتصال بافت نرم به سمان می توان استنباط کرد که سمان و الیاف پریودنتال وارد شونده به آن(insertion of periodontal ligament fiber) در سطح این دو ماده تشکیل شده است. البته تایید این یافته ها بدون مطالعات هیستولوژیک امکان پذیر نبود. با توجه به نبود مطالعه های مشابه به بررسی چند نمونه از مطالعاتی که در گذشته بر روی ضایعات فورکیشن درجه ii انجام داده شده بودند و مقایسه آنها با متغییر های بررسی شده در این طرح می پردازیم. 1-بررسی متغیر عمق پاکت(pd) bowers در 2003 کاربرد غشای eptfe همراه با dfdba را در درمان ضایعات درجه ii فورکیشن بررسی نموده و میزان کاهش عمق پاکت 62.1 میلیمتر را گزارش نمود(24). همچنین lekovic نیز در 2003 کاربرد gtr + استخوان اسفنجی گاوی + platelet rich plasma را در مقایسه با ofd در درمان ضایعات فورکیشن درجه ii به کار برد(21). میانگین کاهش عمق پاکت در گروه تست برابر با 07.4 میلیمتر و در گروه کنترل 49.2 میلیمتر گزارش گردید. اما در مطالعه حاضر شاهد کاهش عمق پاکت به میزان 4.17 میلیمتر در گروه کنترل (mta) و 5.04 در گروه تست (cem) بودیم که چنین کاهشی در هر دو گروه مورد مطالعه از لحاظ آماری معنی دار بود. این مقادیر در دو گروه مورد مطالعه تقریبا بیشتر از مطالعات قبلی بود. اختلاف تغییرات عمق پاکت ببین دو گروه تست و کنترل این مطالعه 0.87 میلیمتر بوده است که چنین اختلافی از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد لذا می توان چنین نتیجه گیری نمود که هر دو روش درمانی به میزان مشابه و به شکل معنی داری باعث بهبودی عمق پاکت در نواحی فورکیشن می گردد. 2-بررسی متغیر (vcal) vertical clinical attachment level بررسی این متغییر نیز طی مطالعات متغییر نشان داد که هنگام کاربرد مواد پیوندی میزان vcal در مقایسه با هنگامی که از این مواد استفاده نشده بود نتایج بهتری داشتند و وقتی به کاربردن ممبران نیز لحاظ شد شاهد بهبودی بیشتر vcal بودیم. در مطالعه ای که در این پایان نامه انجام گرفت بهبود vcal در گروه کنترل (mta) 3.45 میلیمتر و در گروه تست (cem) 4.6 میلیمتر گزارش گردیده است. این میزان بهبود در هر دو گروه مورد مطالعه معنی دار می باشد. با این وجود این مطالعه تفاوت معنی داری را بین دو گروه مورد مطالعه در مورد متغیر vcal نشان نداد. به عبارت دیگر هر دو روش با موفقیت مشابه، سبب بهبود سطح چسبندگی عمودی می گردند. 3-بررسی متغیر (hcal) horizontal attachment level این متغیر در مطالعات اندکی ارزیابی گردیده است. houser در سال 2001 با کاربرد bio-gide + bio-oss در ضایعات درجه ii فورکیشن بهبود 2.2 میلیمتری را در hcal گزارش نمود. این میزان در گروه کنترل این مطالعه (ofd) برابر با 2.0 میلیمتر گزارش گردید(20). donos در سال 2003 نیز با کاربرد مشتقات enamel matrix در درمان ضایعات فورکیشن درجه ii بهبود hcal را 4.2 میلیمتر گزارش نمود(25). اما مطالعه این پایان نامه نشانگر بهبود سطح چسبندگی کلینیکی افقی در گروه تست (cem) برابر با 02.2 میلیمتر و در گروه کنترل برابر با 05.2 میلیمتر بوده است که مشابه مقادیر به دست آمده در دو مطالعه ذکر شده است. بین دو گروه درمانی تست و کنترل این مطالعه ازنظر متغیر hcal تفاوت معنی داری وجود نداشته و هر دو روش به شکل مشابه جهت بهبود hcal کاربرد دارد. 4-بررسی متغیر (ovfd) open vertical furcation depth بهبود در مقادیر مربوط به این متغیر را نمی توان برابر با bone fill عمودی ضایعه استخوانی دانست ولی این بهبود یک فاکتور مهم جهت ارزیابی موفقیت درمان ضایعات فورکیشن تلقی می گردد. بررسی تغییرات این متغیر نیازمند اکسپوژر جرای ناحیه تحت درمانی طی re-entry جراحی است. مطالعات مختلف با کاربرد روشهای مختلف در درمان ضایعات فورکا دامنه وسیعی از تغییرات را در مورد این متغیر گزارش نموده اند. houser (0.2 میلیمتر متعاقب کاربرد bio-gide + bio-oss و 5.0 میلیمتر متعاقب کاربرد platelet rich plasma و 19.0-میلیمتر متعاقب کاربرد ofd) اشاره نمود(20). jepsen و همکارن نیز در 2002 در یک مرور بر مقالات سیستماتیک با بررسی نتایج حاصل از 6 مطالعه در زمینه درمان ضایعات فورکیشن توسط gtr میانگین bone fill عمودی 77.1 میلیمتر را برای ضایعات درجه ii فورکا گزارش نمودند(215). اما نتایج این پایان نامه نشانگر کاهش 25.4 میلیمتر متغیر ovfd در گروه تست و کاهش 42.3 میلیمتری این متغیر در گروه کنترل می باشد. تغییرات ثبت شده در مورد این متغیر در هر دو گروه طی مدت 6 ماهه مطالعه معنی دار بوده و نشانگر اثر بخشی مشابه هر دو روش درمانی در کاهش ovfd و ایجاد defect fill عمودی است. 5-بررسی متغیر (ohfd) open horizontal furcation depth بهبود در مقادیر مربوط به این متغیر را نمی توان با bone fill افقی ضایعه استخوانی برابر دانست ولی این متغیر معمولاً در مطالعات درمان ضایعات فورکا به عنوان مهمترین نتیجه درمانی ارزیابی گردیده و رابطه بسیار نزدیک با موفقیت درمان ضایعات فورکیشن داراست. روشهای مختلف درمانی دامنه متفاوتی از تغییرات را در مورد متغیر ohfd ثبت نموده اند از آن میان می توان به نتایج مطالعات زیر اشاه نمود. مقادیر defect fill افقی به دست آمده در این پایان نامه در گروه تست برابر 66.3 میلیمتر و در گروه کنترل برابر با 76.3 میلیمتر به دست آمده است که در هر دو گروه درمانی تفاوت معنی داری بین baseline و re-entry نشان می دهد به عبارت بهتر هر دو روش درمانی به میزان مشابهی defect fill افقی ضایعه فورکیشن را القاء می نماید. در مورد این متغیر نیز بین نتایج حاصل از دو روش درمانی تفاوت معنی داری به دست نیامد. اگر ضایعه فورکیشن درجه ii را عمق افقی <3 میلیمتر و ضایعه درجه i را 3? عمق افقی تعریف نماییم در این مطالعه کاربرد cem به تنهایی سبب تبدیل 100% ضایعات به ضایعه درجه i و کاربرد mta سبب تبدیل 3.95% ضایعات به ضایعه درجه i گردیده است. درصد موارد با بهبود کامل در مطالعات مختلف از 0% تا 66% متفاوت گزارش گرددیه است. 6- متغیر سطح مارژین لثه ‍ای اثرات درمانهای به کار رفته در ضایعات فورکیشن درجه ii بر روی سطح مارژین لثه ای یک از معیارهای جانبی در انتخاب یا رد یک الگوی درمانی است. روش درمانی ایده آل را شاید بتوان روشی در نظر گرفت که علاوه بر بهبود میزان سطح چسبندگی سبب حداقل تاثیر بر روی موقعیت مارژین لثه ای گردیده و مهاجرت آپیکالی موقعیت مارژین لثه ای را باعث نگردد. تحلیل لثه ای معاقب درمان ضایعات فورکیشن در مطالعات ذیل با دامن? متفاوتی گزارش می گردد. anderegg (صفر میلیمتر متعاقب کاربرد gtr + dfdba و 8.0 میلیمتر کابرد gtr)، wallace (3.1 میلیمتر متعاقب متعاقب کابرد eptfe + dfdba و نیز 3.1 میلیمتر متعاقب کابرد eptfe به تنهایی)، houser (2.0 میلیمتر متعاقب کاربرد bio-gide + bio-oss و 4.0 میلیمتر به دنبال کاربرد روش ofd)، bowers (39.0 میلیمتر متعاقب کاربرد استخوان اسفنجی گاو + gtr و 7.1 میلیمتر به دنبال کاربرد روش ofd). اما مطالعه انجام شده در این پایان نامه نشانگر تحلیل لثه ای 73.0 میلیمتر در گروه کنترل و تحلیل 64.0 میلیمتر در گروه تست بوده است، که البته این میزان تحلیل در هیچ یک از گروههای تحت مطالعه معنی دار نبوده است. 6- متغیر عمق رادیوگرافیک اما نتایج این پایان نامه نشانگر کاهش یا حذف عمق رادیو گرافیک برای هر دو گروه تست و کنترل بود اما این اتفاق را به معنی پر شدن کامل ضایعه نمی توان تفسیر کرد. با این وجو تصاویر رادیو گرافی تهیه شده می تواند نشانه بر عدم وجود پاسخ بافتی و یا تحریک استخوانی باشد. asgary و eghbal در 2010 نشان دادند که رژنراسیون پریودونشیوم روی این دو ماده اتفاق می افتد(158). با فرض این نکته نیز تصاویر رادیوگرافی در این مطالعه توانایی نشان دادن استخوان تازه تشکیل شده روی cem و mta را نداشت که از محدودیت های این مطالعه نیز می باشد. در این مطالعه پر شدن نقص استخوانی با ماده پیوندی به منزله بهبودی با استخوان فرض شد .در چند ضایعه ماده پیوندی از ناحیه شسته شده بود که باعث ایجاد علائم رادیوگرافیک خفیف شده بود. تاثیر غشاء کلاژن برای دو گروه یکسان در نظر گرفته شد. در اکثر نمونه ها طی دور? ترمیم التهاب خفیفی در مارژین لثه ای ناحی? درمان بخصوص با mta قابل مشاهده بود، گرچه پاسخ نسج نرم به هر دو روش درمانی مناسب بوده و هیچ گونه مخاطره پس از مداخله جراحی در هیچ یک از نمونه ها مشاهده نگردید. در هر دو گروه تست و کنترل که از غشای کلاژن بر روی ذرات گرفت استفاده شده بود کاربرد غشاء و تطابق آن با لبه های ضایعه به راحتی امکان پذیر بود. غشای به کار رفته پس از مرطوب شدن توسط خون یا سالین شکل پذیر شده و به راحتی با ضایعه، ذرات گرفت و نواحی بین دندانی تطابق می یافت. در هیچ یک از نمونه ها جهت تثبیت غشاء نیازی به استفاده از بخیه پیش نیامد. در پایان نکت? قابل توجه در تفسیر نتایج این پایان نامه این است که، گرچه دو روش به کار برده شده بهبود کلینیکی نسبتاً مشابهی بر روی ضایعات فورکیشن درجه ii دارا بودند اما ارزیابی میزانی از این بهبود که به واسط? regeneration واقعی استخوان به معنی جایگزینی کامل ماده پیوندی با استخوان اتفاق نیفتاده و افتراق آن از تشکیل استخوان نیازمند، بررسی های هیستولوژیک بعدی خواهد بود.